Entrevistado: Dr. Reinaldo Chacón
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El director médico del Instituto Alexander Fleming y de la carrera de médico especialista en Oncología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, es uno de los nombres de referencia de mayor prestigio en la atención del paciente oncológico en el país. Miembro titular de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y de la Union for International Cancer Control (UICC), además de presidente de la Fundación Cáncer (FUCA), el doctor Chacón desarrolla desde hace años una intensa tarea de docencia e investigación. Declarado Ciudadano Ilustre de la Ciudad de Buenos Aires, tiene desde hace casi cinco décadas un puesto de observación y de acción privilegiado para seguir de cerca los últimos avances en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. 


 

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Qué era el cáncer para un médico en los años sesenta? 

–Una de las razones por las que empecé a hacer oncología era que el cáncer era un misterio. No se sabía qué era, los tratamientos estaban muy acotados, lo manejaban básicamente los cirujanos, hacía muy poco que había aparecido la radioterapia y recién aparecía la quimioterapia. Tuve el honor de estar al lado del doctor Roberto Estévez, que fue quien inició la oncología clínica en la Argentina. 

–Si el cáncer era como una caja negra, ¿qué se le decía al paciente que tenía un tumor maligno? Eran los tiempos en los que en los medios de comunicación se hablaba de esa “larga y penosa enfermedad”. 

–Todavía lamentablemente algún tipo de periodismo sigue usando esa fórmula. En ese tiempo, la gente trataba de ignorar que tenía un cáncer. Nosotros hablamos de verdad diagnóstica y verdad pronóstica. La verdad diagnóstica emergió en los últimos veinticinco o treinta años. Antes, a una mujer, si se le hacía una mastectomía, se le decía que se le sacaba la mama por si acaso, no se le decía que tenía un cáncer. 

–La palabra en sí misma arrastraba –y todavía arrastra– un estigma...

–Dolía mucho. Con la aparición del sida, esto cambia totalmente. Con el VIH empieza a hablarse de “una enfermedad mortal”, del “paciente terminal”, y esto de alguna forma favoreció al cáncer, porque permitió que se pudiera hablar más francamente con los pacientes, ya que en ese momento había una enfermedad más grave que el cáncer. 

–O por lo menos, que asustaba más… 

–Asustaba mucho más. Por suerte, en el caso de VIH rápidamente se encontraron medicamentos que lograron controlarlo. Con el cáncer, eso llevó más tiempo. La cirugía sigue siendo todavía el arma principal, acompañada en ciertos tipos de patologías tumorales por la quimioterapia o la radioterapia. Hoy día, la verdad diagnóstica se le dice al 100 % de los pacientes, no así la verdad pronóstica, que es mucho más difícil de enfrentar. Por suerte, la mitad de los cánceres se cura. Curar quiere decir “curarse de la enfermedad”, no es vivir hasta 5 años, como habitualmente se menciona para manejar las estadísticas. Hoy, la mitad de los pacientes se cura, pero a su vez, a diferencia de aquella época, en 1950, la incidencia de cáncer era de 1 cada 4 personas, hoy es 1 de cada 2, con lo cual aumentó la incidencia y a su vez creció la tasa de curación; porque en aquella época se curaba 1 de cada 4 y hoy se cura 1 de cada 2. 

–¿Nota un cambio en la actitud de los pacientes que reciben este diagnóstico? 

–Sí, claramente. Hoy el paciente sabe y está enterado de que existen muchos métodos para combatir su enfermedad y que la posibilidad de cura existe. Si bien en un sentido popular el cáncer sigue siendo sinónimo de muerte, por lo menos cierto tipo de pacientes llega muy informado al momento de la consulta. Ya se fijaron en Google o donde sea, de qué se trata, qué es lo que tienen, ya vienen con una idea. Es más, alguien ha dicho por ahí que el paciente se transformó en cliente, y que exige cosas que leyó o vio. La actitud es mucho más positiva de lo que era hace cincuenta años. 


 

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“ Con el VIH empieza a hablarse de “una enfermedad mortal”, del “paciente terminal”, y esto de alguna forma favoreció al cáncer, porque permitió que se pudiera hablar más francamente con los pacientes, ya que en ese momento había una enfermedad más grave que el cáncer. ”

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–¿Y con respecto a los médicos, cuáles diría usted que fueron los cambios fundamentales de estas últimas cinco décadas? 

–Mi maestro, Roberto Estévez, fundó la oncología clínica en el país, y en la actualidad la Asociación Argentina de Oncología Clínica tiene 860 socios. Por lo pronto, hay muchos más médicos que se dedican a asistencia del paciente oncológico desde el punto de vista no quirúrgico. Contamos en la Argentina, o por lo menos en las grandes ciudades, con todos los medios de que disponen en cualquier otro país. En cuanto un recurso se valida a nivel internacional, inmediatamente acá se usa. 

–¿Qué desafío le plantea al oncólogo clínico la creciente complejidad de las terapias? 

–La decodificación del genoma produjo un salto cuantitativo y cualitativo. La posibilidad de conocer lo que pasa dentro de la célula tumoral, aunque todavía parcialmente, ha favorecido una mayor comprensión de lo que es el cáncer, y permite aprovechar aquellos blancos celulares que pueden ser atacados por las drogas. En los últimos diez años surgió una serie de medicaciones que le dan al médico un panorama amplio y muy difícil. Esto llevó a una subespecialización dentro de la misma oncología: hay oncólogos que tratan una determinada patología tumoral, si bien yo pienso que el oncólogo tiene que saber de todos los cánceres y, por supuesto, volcarse a uno en particular, porque si no a veces se pierde lo que se aprende de un cáncer para aplicar en otro.

–Alguien me dijo hace mucho que el cáncer no es una enfermedad, son cientos de enfermedades. Pero ahora se va incluso más allá: el tumor ya no es algo homogéneo sino que dentro del propio tumor hay una heterogeneidad y una complejidad que asombran. ¿Qué plantea esto hacia el futuro? ¿Cómo se enfrentará esta diversidad de tumores?

–El cáncer de mama es un buen ejemplo. Hasta no hace mucho, los tumores de mama eran todos iguales, solo se los diferenciaba por el hecho de que algunos eran hormonosensibles y otros, hormonoinsensibles. Aparecen posteriormente otros conocimientos, se ve que algunos tumores tienen mutaciones que los hacen sobreexpresar proteínas particulares y de esa manera se genera medicación específica contra esas moléculas. Cuando los subdividíamos, determinábamos cuatro grupos, y ahora sabemos que dentro de esos grupos hay subgrupos, y que dentro de un mismo tumor uno tiene clones celulares en determinado lugar y otros clones celulares en otro lugar, y que a su vez estos clones mutan en función del tiempo y dejan su lugar de origen. Por ejemplo, volviendo al comienzo, un tumor de mama que podía tener receptores hormonales positivos en el tumor primario desarrolla una metástasis en otro órgano, se hace biopsia de ése y se encuentra que ya no tiene más esos receptores y que por ahí aparecieron otras cosas. Entonces, en función de lo que va apareciendo de cada uno se van constituyendo, si uno encuentra el camino metabólico que está siguiendo esa célula, blancos específicos contra los cuales se apunta la medicación. Es lo que se llama medicina personalizada; en este caso, sería personalizada hacia el tumor que estamos tratando, no hacia la persona. Y eso ha generado cambios importantes que todavía no tienen una aplicación tan masiva, pero que poco a poco van ganando lugar. 

–Otro de los aspectos que confunde es hasta qué punto son efectivos los estudios de screening o cribado. Hay posiciones encontradas sobre si es conveniente o no detectar tempranamente ciertos cánceres, porque esto puede llevar a decisiones terapéuticas o elegidas por el propio paciente que no se sabe si son las más favorables para la salud del paciente. ¿Cuál es su opinión?

–No hay duda de que hay muchos tumores que por su lenta evolución probablemente nunca terminarían con la vida del paciente o que no son totalmente malignos, en el sentido de que no son infiltrantes y con capacidad de dar metástasis. Un ejemplo es el carcinoma in situ de la mama, no se sabe con certeza qué pasaría si en muchos pacientes en los que uno hace cirugía, radioterapia de la mama, no hiciera nada. Es altamente probable que sobretratemos a una serie de pacientes en los cuales por ahí el tumor no hubiese progresado. El cáncer de próstata, otro ejemplo, por eso hay tanta discusión. Se sabe claramente que en un hombre mayor de 70 años la chance de tener un cáncer de próstata es mayor al 50 %, pero también se sabe que de esos cien hombres, pongamos, que tienen 70 años, pocos van a morir por su cáncer de próstata. De manera tal que las opiniones sobre la conveniencia de la determinación del antígeno prostático específico (que es eso lo que se hace para saber si existe la posibilidad de tener un cáncer de próstata) son encontradas. A veces es un planteo que uno le hace al propio paciente o a quien consulta con uno, no siendo paciente todavía, planteándole cómo es la situación y los riesgos que se corren con el tratamiento de ciertos tumores. O sea, si uno tiene un tumorcito en la piel y se lo saca, no hay problema, pero si a uno le tienen que hacer un tratamiento para cáncer de próstata, no es lo mismo y las consecuencias tampoco son las mismas. Lo mismo en cáncer de mama… Por suerte, en cáncer de mama los tratamientos de hoy son extremadamente conservadores. A pesar de ello, hay lugares donde se indica hacer mamografía después de los 50 años en forma anual y en otros lugares cada dos años, y hay quienes dicen de empezar a los 40 y otros a los 50, y hay distintas guías y las opiniones son variadas. 

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–Doctor, usted acaba de mencionar una palabra que está en el corazón de todas estas dificultades en el tratamiento, tanto para el médico como para el paciente, que es “chance”, “posibilidades”, “riesgo”. Paradójicamente, crece el conocimiento y crece la incertidumbre. Antes uno iba a ver al médico y éste le indicaba lo que tenía que hacer. Ahora, usted mismo lo acaba de mencionar, se charla con el paciente. ¿Las decisiones van a ser cada vez más compartidas entre el médico y el paciente?

–El paciente viene a buscar una solución para su problema y la solución se la tiene que dar el médico. Yo al paciente le digo: “la opción es A o B, y me inclinaría por A”. Entonces, le estoy dando mi opinión, de forma tal de no ponerlo a él en el lugar de tener que decidir qué hacer. 

–Y con respecto a los métodos diagnósticos, fue uno de los campos que avanzó de una manera impensable en estas últimas décadas. ¿Cómo vio usted esa evolución?

–Sí, hoy día disponemos de distintas técnicas, no solamente la tomografía, sino también la resonancia magnética, el PET, que permiten localizar tumores en lugares o de un tamaño que antes los volvían invisibles. Esto tiene ventajas y desventajas. La desventaja es que encontramos muchas cosas en imágenes que ni siquiera podemos interpretar; eso puede llevar a que el paciente termine en biopsias innecesarias. Por otra parte, los pacientes ven en Internet determinada metodología, y quieren que el médico se la indique. El PET es un buen ejemplo. Es difícil explicarles que eso no agrega demasiado. 

Había una película inglesa que se llamaba Blow up, basada en un cuento de Cortázar (Las babas del diablo). En Blow up, el personaje amplifica, amplifica, amplifica y llega un momento en el que de tanto amplificar no ve nada; y eso es un poco lo que puede ocurrir con los nuevos métodos diagnósticos: se llegó a tanto que sobreinterpretamos lo que vemos y la imagen se nos vuelve confusa…

–¿Cómo concibe usted un escenario ideal para el tratamiento del cáncer en los próximos diez o quince años?

–La identificación de distintos tipos de tumores y la posibilidad de blancos especiales de cada uno de ellos va a tender cada vez más hacia una medicina personalizada. Los pacientes van a ser tratados no en forma homogénea, sino en función de lo que realmente se encuentre. Los avances son muy rápidos. Cuando hablábamos de los años cincuenta, cuando yo empecé a hacer oncología, existían dos o tres drogas antitumorales; hoy es enorme la cantidad de drogas que se utilizan y particularmente, las específicas para un blanco molecular, anticuerpos monoclonales. Los descubrimientos actuales, las posibilidades técnicas... Hoy, la tecnología permite encontrar cosas que son increíbles. Una de las últimas experiencias que se están haciendo ahora es encontrar, en la sangre del paciente, trocitos de ADN del tumor, identificarlos y saber, incluso, si respondieron o no al tratamiento que se hizo, algo realmente notable. 

–¿Es optimista acerca de que el cáncer, que es una enfermedad que crece exponencialmente con la expectativa de vida, va a ser todavía más curable de lo que es hoy?

–Se entiende que en algunos casos uno puede hablar de curación y en otros, de cronificación. Esto es, encontrar medicación que permita, al estilo de una diabetes, que una persona pueda vivir mucho más tiempo a pesar de que uno no pueda curarla del todo. Solemos decirles a muchas pacientes que hoy no podemos curarlas, pero que tenemos que tratar de que sigan bien porque no sabemos qué pasará dentro de tres, cuatro o cinco años. A lo largo de cincuenta años, o casi, de mi vida de oncólogo, había tumores que no daban ninguna chance y hoy día se cura el 90 %. Es el caso de los tumores germinales de testículos, de ovario... A veces, la gente no se da cuenta. El cáncer está lleno de mitos populares muy difíciles de derribar. Un mito común es que el cáncer en la gente joven es peor que en la gente grande; lo cual no es cierto, para nada; en general, es mucho mejor el pronóstico en los jóvenes que en las personas grandes, salvo algunas excepciones como cáncer de mama antes de los 35 años. Pero en el resto, ser más viejo es peor en todo sentido, no solamente para el cáncer. 

–O sea que podemos dar un mensaje optimista. Porque la historia, la investigación contra el cáncer y del tratamiento del cáncer es una historia de éxitos. 


–Sí, algunas marchas, contramarchas, pasos al costado, pero siempre hacia adelante. 


 

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HITOS-EN-EL-TRATAMIENTO-DEL CANCER