Sanitarista y epidemiólogo, el doctor Rubén Torres tiene un largo recorrido en el escenario de la salud pública. Fue gerente del Área de Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en Washington (EE. UU.), y representante de la OPS en Chile. Uno de los miembros fundadores de la Universidad Isalud (Bs. As., Argentina), desde hace dos décadas estudia los sistemas de salud y de seguridad social, como docente e investigador. También, es docente en la Universidad Autónoma de Santo Domingo y profesor titular en la Universidad de Montevideo (Uruguay). Además, fue director del Instituto Municipal de Maternidad de Santa Rosa y director del Hospital Municipal de Vicente López y del Hospital Materno Infantil Fundación Hospitalaria (también en Buenos Aires).
Doctor Torres, ¿cómo diría usted que cambió la imagen del cáncer para los sistemas de salud pública?
–Mire, creo que hay un cambio fundamental para la epidemiología: hace cincuenta años cuando hablábamos de un sistema de salud poníamos como prioridad las enfermedades transmisibles; hoy más del 75 % de la mortalidad y de la morbilidad de los países, por lo menos en la región de las Américas, con la excepción de Haití, está vinculado con enfermedades no transmisibles. Y dentro de ellas, el cáncer ocupa un lugar trascendente, está dentro de las primeras causas de mortalidad. Esto habla claramente de la visión que quienes diseñan, programan y conducen los sistemas de salud tienen que tener sobre el cáncer.
–Por la mayor expectativa de vida, el cáncer pasó de ser una enfermedad más, a ser uno de los protagonistas del escenario epidemiológico. ¿Por qué sube mucho la incidencia del cáncer en los últimos años?
–No es tan lineal. Evidentemente, el envejecimiento de las poblaciones va acompañado con una mayor incidencia de cáncer. Pero hay que subrayar que, por ejemplo, para el caso de la Argentina, entre los 5 y los 39 años de edad, el cáncer es una causa de mortalidad importante, posiblemente, la segunda o la tercera. Entonces, si bien hay una relación entre envejecimiento de la población y mayor incidencia, también se presenta en otras etapas de la vida.
–¿Es decir que, además de la prolongación de la vida, podría haber otras causas, por ejemplo, ambientales o higiénicas, que están impulsando este aumento de incidencia?
–Sin lugar a ninguna duda que la incidencia del medioambiente y de estilos de vida influyen claramente en la incidencia del cáncer.
–¿La inversión en salud pública fue acompañando este creciente protagonismo del cáncer como problema sanitario?
–Yo creo que, en general, los presupuestos sanitarios en todo el mundo están acompañando esta realidad, no solo del cáncer, sino también de las enfermedades crónicas en general. Además, en este tema hay que tener en cuenta el costo creciente de algunas de las innovaciones terapéuticas que se producen en el marco del cáncer, que muchas veces escapa de los índices habituales de crecimiento de la economía. El caso típico es el de los medicamentos biotecnológicos.
–Hablando de medicamentos y de acceso a la medicación, ¿cómo era antes y cómo es ahora? ¿En qué medida las nuevas drogas fueron mejorando su precisión y su efectividad a lo largo de los años?
–Podríamos decir que para algunos cánceres, el destino final, que significaba una muerte inminente una vez hecho el diagnóstico, ha desaparecido, y algunas formas de cáncer se van transformando en una enfermedad crónica. En esto tiene influencia el diagnóstico temprano, pero también las condiciones de tratamiento.
Incluso le diría que hasta se crea un nuevo marco de patología: aquellos pacientes que habiendo padecido un cáncer están absolutamente curados o que tienen secuelas que están a veces vinculadas con el tratamiento, y que las van a arrastrar por el resto de sus vidas. Y esta velocidad del cambio es tal que yo mismo lo noto, en menos de una generación. Cuando inicié mi práctica médica, un diagnóstico de linfoma de Hodgkin era, generalmente, ominoso, tenía altas probabilidades de muerte. Hoy, los pacientes con un linfoma de Hodgkin o aun con un no Hodgkin, tienen una vida casi similar a la de una persona que no lo padece.
“ El cáncer está dentro de las primeras causas de mortalidad. Esto habla claramente de la visión que quienes diseñan, programan y conducen los sistemas de salud tienen que tener sobre el cáncer. ”
–Es sabido que el cáncer no es una enfermedad, sino un sinnúmero de enfermedades, y que cada tumor es diferente del otro. ¿Es posible comparar, en promedio, la sobrevida actual, y la que podía esperarse hace cuarenta o cincuenta años?
–No le puedo dar una cifra exacta, porque las variables son innumerables respecto del tipo de cáncer, el momento de la detección, las características del posible tratamiento…, pero es indudable que, en todas las formas, por lo menos de los cánceres más comunes, se ha avanzado enormemente en las condiciones de sobrevida, incluso, en muchos de ellos en sobrevida con calidad de vida.
–¿Cómo ve usted la formación actual de los médicos? ¿Estamos llegando a un “ideal” o todavía queda mucho camino por delante?
–En la formación de los médicos los ideales no existen, ni para esta especialidad ni para ninguna otra. Hoy, los cambios y la adquisición de conocimientos son tan veloces que el ideal es una formación continua. De cualquier forma, específicamente en los oncólogos, creo que un tema pendiente muy importante es la aceptación y el manejo más adecuado de protocolos, y guías terapéuticas. Me refiero a la aplicación de medicina basada en la evidencia, del costo efectividad de los tratamientos. Son herramientas que deben ser incluidas en la formación de estos médicos y tomadas en cuenta en las prescripciones.
–¿Es adecuado el apoyo del Estado al paciente, se lo atiende de forma multidisciplinaria, se tienen en cuenta los aspectos psicológicos, entre otros, que pueden contribuir a un mejor tratamiento, tanto en el momento del diagnóstico, como en el del control y en la sobrevida?
–En general, sí. Incluso la especialidad de Cuidados Paliativos, en aquellos pacientes para los cuales se agotan las posibilidades de tratamiento, es una materia que avanzó muchísimo en el país. El enfoque multidisciplinario del tratamiento de una enfermedad no está solo vinculado con el cáncer. Hoy, el fortalecimiento del vínculo entre el paciente y el médico es un problema que afecta todas las especialidades. Básicamente, la función del médico no es curar, sino cuidar, prestar atención.
–Tradicionalmente, el médico no aceptaba que se discutiera su saber. Indicaba y no admitía pedidos de explicación sobre sus decisiones. ¿Piensa que los médicos actuales están preparados y aceptan el nuevo paradigma en el cual ellos tienen que ponerse, de algún modo, en el mismo plano del paciente y decidir en conjunto cuáles serán los próximos pasos?
–Sin lugar a dudas, la hegemonía médica ha sido clara. Usted me pregunta si los médicos estamos preparados para esto hoy y creo que todavía no, absolutamente. Pero, cuidado, creo que hoy estamos en una situación también peligrosa: pasamos de la hegemonía médica a la de la opinión del paciente y de la sociedad. La sociedad posmoderna espera del médico la curación; cuando no tenemos esa posibilidad, la tarea del médico es cuidar. Esto a veces lesiona la relación médico-paciente. En el imaginario del hombre posmoderno está la juventud perpetua, y la negación de la muerte. Pero ni el médico ni la infraestructura sanitaria van a hacer posible la vida eterna.
–¿Usted se opone a prolongar la vida al costo que sea, algo a lo que frecuentemente se hace referencia como “encarnizamiento terapéutico”?
–Totalmente.
–¿Considera que el entramado social prácticamente no deja espacio para morir?
–Creo que los médicos no estamos preparados para esto, pero la sociedad, tampoco. En el ámbito de la democracia, esto tendrá que ser discutido por la sociedad en su conjunto y también, por el Parlamento. Tiene mucho que ver, por ejemplo, con el costo de las terapias. Hay muchos medicamentos de aparición reciente, que ofrecen prolongar la vida por un par de semanas o un mes a un costo que realmente atenta contra la sostenibilidad de los sistemas de salud.
–Se trata no solo de prolongar la vida sino también con una calidad aceptable, ¿no es cierto?
–Pero además, existe un dilema moral para los que diseñan las políticas. Porque es legítimo que uno reclame vivir tres semanas más. Ahora, evidentemente, si eso se otorga como un derecho natural al conjunto de los ciudadanos, aun en riesgo de encarnizamiento terapéutico…, el gobernante queda en un dilema muy serio. Es una regulación que debe surgir del Estado a partir de una discusión muy amplia.
–¿Cómo incide en la respuesta sanitaria la falta de datos epidemiológicos de los que siempre nos quejamos en la Argentina?
–Muchísimo. Porque la decisión de política sanitaria debe fundarse en datos veraces y precisos. Afortunadamente, la Argentina ha mejorado ostensiblemente. Sin embargo, no es la situación de todos los países de América, por ejemplo, donde en algunos hay un déficit de datos importante.
–¿Cuáles son para usted los principales obstáculos para el tratamiento adecuado del cáncer en la Argentina, tanto en la prevención, como en el diagnóstico y el tratamiento?
–Yo creo que la mayoría de los países están en una situación similar frente a las enfermedades crónicas. Hay que tomar algunas medidas que son comunes. La primera es organizar los sistemas sobre la base de la atención primaria de la salud, que incluye la promoción de la salud y la prevención. Incluso ya hay datos respecto del efecto realmente importante que esta decisión tiene en morbilidad y en mortalidad: en aquellos países donde se han tomado medidas a partir de la demostración de que hay un vínculo claro entre la aspiración de humo de tabaco y el cáncer de pulmón, ya hay datos sobre la disminución en la incidencia de esta patología. La Argentina es uno de los países con mayores facilidades de acceso al sistema de salud pública, pero es evidente que existen diferencias en los tiempos de diagnóstico y tratamiento para cada uno de los ciudadanos de acuerdo con el subsector de la salud en el que se atiendan. Y esto está vinculado con la gestión y la organización de esos sistemas, con la calidad médica y con la calidad tecnológica. En eso debemos dar un paso importante.
