Más allá del laboratorio y el consultorio, la batalla contra el cáncer se juega junto a la cama del paciente. Para que los tratamientos tengan la efectividad deseada, se requiere también la tarea de personas como la doctora María del Carmen Vidal y Benito, que desde hace más de treinta años se ocupa de velar por el bienestar psicológico de pacientes con enfermedades crónicas. Hoy, es jefa de Psicooncología de Cemic y docente de los cursos que imparte el Instituto Nacional del Cáncer. 

Recibida de médica en diciembre de 1969, Vidal y Benito hizo sus primeras armas en la clínica en el ex Hospital Municipal Salaberry. “Veía que los pacientes me venían a ver por problemas físicos –recuerda–. Era una buena médica, recién recibida, pero digamos con conocimientos suficientes. Sin embargo, había algo que no entendía. Qué pasaba por la cabeza de mis pacientes, por qué algunas cosas los hacían sufrir y otras, no, por qué algunos sentían más dolor que otros.” 

Decidida a completar su formación, optó por una especialidad que en aquel momento se llamaba Psicología Médica y cursó un posgrado de tres años en el Hospital de Clínicas, donde fundó el Hospital de Día de Psicóticos del Clínicas y allí se quedó hasta 1992. “El fenómeno humano tiene una complejidad mayor que la que yo imaginaba –dice Vidal y Benito–. Yo era una médica clásica, pensaba que lo complejo era lo biológico, y ni hablar de la biología molecular, que además es difícil de entender. Cuando me asomé al fenómeno humano, en 1972, me atrapó y todavía sigo aprendiendo.” 

Vidal y Benito confiesa que no se abocó al tratamiento de los aspectos psicológicos del cáncer sólo por altruismo. Fue más bien el desafío: “Cuando era chiquita –cuenta–, uno se moría de tuberculosis. No solo no había vacunas ni antibióticos, ni drogas antituberculosas propiamente dichas; uno se moría de tisis y era muy romántico, pero no era muy romántico morirse. Hoy todo eso se superó, se desvanecieron los mitos de otras patologías, pero el cáncer sigue siendo misterioso”. 

“Hoy se desvanecieron los mitos de otras patologías, pero el cáncer sigue siendo misterioso”

Se sabe más, pero también se descubren más misterios.

–Yo digo que ocurre como con [la historieta de] “Las puertitas del señor López”. Surge un conocimiento nuevo que uno piensa que será la clave, y resulta que ese conocimiento abre una puertita a un mundo, lleno de cosas que no sabemos, entonces estamos peor que antes. Lo que sí sabemos es que el fenómeno humano, como no podía ser de otra manera, es muy complejo, y digo complejo y no complicado. Mucho de lo que sabemos ahora, lo habíamos visto antes, pero no podíamos entenderlo y explicarlo; y otro tanto que vemos y nos parece aleatorio y azaroso es simplemente porque no manejamos todas las variables.

–¿Cuál es la repercusión de un diagnóstico de cáncer?

–Primero, nadie le dice a una persona que tiene cáncer; eso ocurre en las películas, pero en la realidad se usan eufemismos diversos: “Usted tiene un nodulito, una infiltración, una dureza, una manchita, que no está del todo bien”. Digamos que al paciente de entrada no se le dice la palabra “cáncer”. Pero como no pueden enfrentarse los tratamientos modernos, que son largos y que exigen mucho sufrimiento, que tienen un costo emocional y corporal, si uno no sabe para qué los hace, poco a poco va dándose cuenta de cuál es el diagnóstico. Cuando a las personas se les informa o se dan cuenta de que tienen un cáncer, en realidad actúan como si se hubieran caído de un avión, como si hubiera chocado el tren en el que viajaban. El impacto es de la misma envergadura, como si hubiera explotado una bomba. Un paciente mío decía: “El día que me dieron el diagnóstico, yo sentí que había explotado una bomba en el patio y que había volado toda mi casa”. El cáncer es una enfermedad que, más por los contenidos míticos, culturales, que le atribuimos que por la realidad del momento, porque en la actualidad tiene un alto porcentaje de curación o cronificación, para el imaginario popular es una sentencia de muerte. 

–¿No está dentro de lo que consideramos posible? Es algo que les pasa a los otros… 

–El paciente reacciona igual que si hubiera pasado por una situación traumática e imprevista. Es curioso, porque sabemos que hay mucho cáncer, sabemos que cuando uno se va haciendo grande entra en una edad en la que es muy probable que tenga un tumor, pero cuando te dicen: “Mirá que lo que tenés en el pulmón es una mancha sospechosa”, siente que no puede ser. Es como que lo que me está pasando no me puede estar pasando, porque yo fui a ver al médico, me controlé, hice todo bien. El aparato psíquico del sujeto va a intentar acomodarse a esa situación tan impactante instrumentando diferentes estrategias que pueden ser minimización, negación, sometimiento (pensar, por ejemplo, “bueno, esto es así, es mi destino”); o puede tener una actitud activa: “Yo lo voy a resolver”. Las estrategias están orientadas a manejar el impacto traumático y la desestructuración que acontece como consecuencia de la noticia. 

–¿Ocurre que la persona que recibe ese diagnóstico cambia de personalidad, su forma de actuar, su relación con la familia, quiera “aprovechar” el tiempo que le queda para hacer todo lo que supuestamente no pudo hacer? 

–Yo he visto esto en los años ochenta en pacientes con VIH o con sida que se lanzaban a una vida desenfrenada. El paciente oncológico dice muchas cosas, pero como esta es una enfermedad de largo aliento, es donde uno va “acomodando la cabeza” a medida que las diversas circunstancias van aconteciendo. 

–¿Aparece el temor al dolor? 

–En general, lo que plantean los pacientes es miedo al deterioro físico, a la pérdida de la dignidad, de la autonomía. Si uno les pregunta: “¿Tiene miedo de morirse?”, contestan que no, sobre todo la gente mayor. Tienen miedo a todo lo previo. 

–¿Eso interfiere con los tratamientos? 

–Es un gradiente. Los médicos dan su diagnóstico y empiezan a hablar de la propuesta terapéutica, después vienen muchos estudios que no se hacen en un día ni en dos, y eso da tiempo para adaptarse. Además, hay momentos y todo depende de muchos factores. Una cosa es que te diagnostiquen un cáncer avanzado con metástasis y otra, tener un nodulito en la mama sin ganglios sin nada, que le da la posibilidad al médico de implementar un tratamiento que muy probablemente te va a curar. Según la situación en la que uno se encuentra, se verá cómo proceder. La mayoría de los pacientes se acomoda a la situación y se prepara para un tratamiento que requiere de la máxima colaboración y concentración. Los que no logran hacer esto son los que vienen a vernos a nosotros; son personas que se deprimen, se angustian, no tienen energía, lloran, tienen insomnio, no pueden trabajar... Pero los seres humanos tenemos más recursos que los que creemos. Nosotros, los psiquiatras, pensamos que todo el mundo tendría que hacer terapia, pero la verdad es que no todos la necesitan, mal que nos pese. En los pacientes oncológicos es igual. 

–¿Qué lugar ocupa el otro vértice del tratamiento contra el cáncer, que es el médico? 

–El médico estudia para ayudar a las personas enfermas y, si no hay otra opción, para ayudar a morir. No peleamos contra la muerte porque eso sería absurdo, porque todos moriremos. El médico no debería pensar que salva vidas y le gana a la parca, porque es un error. Pero sí que ayuda a vivir mejor. Es un concepto que se desarrolló en los últimos veinte años en el área de las enfermedades crónicas, entre ellas, el cáncer. En la mayoría de los casos, el médico tiene un porcentaje de pacientes con problemas de rutina que van a mejorar, otros los van a ver para los controles en salud y, cada tanto, alguno tiene un diagnóstico ominoso. Pero en oncología todos los pacientes tienen cáncer, entonces, tiene que estar preparado. Yo creo que los médicos oncólogos, los paliativistas, los terapistas intensivos, los emergentólogos deberían tener una mejor preparación, tener más recursos para manejar el vínculo con los pacientes y para manejar su propia emocionalidad. 

–¿Puede existir un compromiso tan intenso que dificulta la toma de decisiones? 

–Sí, porque el médico tiene que acompañar a su paciente y construir un vínculo colaborativo, interactivo, donde la voz del paciente es muy importante, porque es el que conoce su situación real, el verdadero experto en su malestar. Cuando el médico no se ha entrenado como debiera, puede sentir que su obligación es curar a esta persona, y si el tratamiento no da resultado o un paciente muy querido, muy apreciado recae después de un tiempo es muy doloroso. En estas especialidades no deberíamos trabajar sin haber hecho alguna reflexión personal sobre la enfermedad, la discapacidad, el morir, el deterioro, la vida como desafío, la espiritualidad. Uno no puede atender a estas personas, si no tiene una posición interna sobre estos temas. Es tan importante no involucrarse excesivamente como no ser frío e indiferente. El exceso de distancia el paciente lo lee como frialdad, y si la cercanía es excesiva, el médico pierde objetividad, no puede pensar como un científico, porque está invadido por la emoción contagiada del paciente. Y no le sirve. 


 

“ Las estrategias están orientadas a manejar el impacto traumático y la desestructuración que sucede como consecuencia de la noticia. ”

–¿La repetición de estos cuadros lleva al desgaste emocional? 

–Hay trabajos que muestran en distintas especialidades que los médicos que trabajan en el desarrollo de sus habilidades comunicativas tienen menos incidencia de burnout en su vida profesional. 

–¿En la Argentina están preparados los médicos oncólogos para comunicarse adecuadamente con el paciente? 

–Yo estoy contenta con nuestro país, porque nosotros tenemos hoy una ley de educación superior que tiene estándares que no había hace diez o quince años y que estipula que cualquier egresado de una escuela de medicina de la Argentina tiene que manejar la competencia comunicacional. Es una obligación por ley. Quiere decir que todas las universidades argentinas, públicas o privadas, tienen que enseñar habilidades comunicativas dentro de las cuales está la relación médico-paciente, cómo se maneja la empatía y la contratransferencia, cómo es la emocionalidad del médico involucrada en la relación. Algunas universidades han hecho un desarrollo muy importante al respecto, y otras lo están haciendo con mucho esfuerzo, porque enseñar contenidos es fácil, pero enseñar actitudes y conductas, no. 

–¿El médico acepta de buen grado la presencia del psicooncólogo? 

–Sí, le gusta. Cuando se da cuenta de lo aliviada que puede ser su tarea con un colega que maneje este aspecto, que integre el equipo de salud y trabaje con vocación interdisciplinaria, el oncólogo lo acepta muy bien. Por otra parte, el Instituto Nacional del Cáncer ha puesto mucha atención en el desarrollo de una psicooncología básica, para que todos los psicólogos de la Argentina que trabajen con pacientes oncológicos tengamos una base teórico-conceptual común. 

–¿Qué puede ofrecerle el psicooncólogo al médico para el tratamiento de este tipo de enfermos? 

–Una lectura más integral del paciente. Esa persona con la que él se encuentra, que él conoce, pero que al mismo tiempo es un caso, que es simultáneamente biología y patogenia. El psicooncólogo trata al paciente, lo contiene si está angustiado, lo ayuda a resignificar, a resimbolizar, a entender dónde está parado, a entender para dónde va, a entender muchas veces lo que el médico dice, y que no llega a comprender y no se anima a preguntar… Habiendo trabajado con el paciente y entendiendo más a esa persona, psicológica y socialmente, el psicooncólogo vuelve al médico y puede hacerle aportes con algunas directivas que son muy sencillas. Por ejemplo, yo a los pacientes les digo que nunca vayan a buscar un estudio el día viernes, porque el sábado y el domingo no van a encontrar al médico y, si miran los resultados, las cosas muy graves no las ven, porque no las entienden, y las pavadas los asustan, pero no tienen a quién preguntar. Eso evita muchos sustos y malos momentos. 

–¿El acceso casi universal a Internet complica aún más la situación? 

–Al paciente hay que sugerirle en qué páginas tiene que mirar; por ejemplo, el Instituto Nacional del Cáncer en Argentina, el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, las páginas de Nueva York, que son bilingües. Lo que encuentra en esos sitios será duro, pero nunca es mentiroso. Porque a veces uno pone una palabra en el buscador y recibe cualquier cosa. Me acuerdo que hace unos años había un uruguayo que “peinaba el aura”, decía que si uno tenía cáncer, tenía “agujeros en el aura” que él te enseñaba a peinar… Y las personas, cuando no entienden, cuando están angustiadas son crédulas, aunque sea como cábala. Hasta los más racionales en el fondo creemos en el pensamiento mágico. Y cuando uno está asustado o en situaciones críticas, eso se exacerba y uno se pone más vulnerable. 

–¿Hay casuística que sugiera que la actuación de un psicooncólogo mejora la adherencia a los tratamientos? 

–Está demostrado que la adherencia a los tratamientos mejora, si los médicos manejan habilidades comunicativas, si interviene un psicooncólogo o un psicólogo de enlace. Claro que mejora, y no solo que mejora la adherencia, entendiendo por adherencia el compromiso consciente, también aparecen posiciones de disconformidad que a lo mejor no habían tenido oportunidad de manifestarse. Por eso, hablamos de adherencia y no de cumplimiento. Frente a la prescripción médica, hay mucha gente que adhiere por sometimiento a una figura de autoridad; obedece, porque es buen paciente. En realidad, uno diría: ¿qué importancia tiene que sea por obediencia o que sea por adherencia real? Basta con que lo haga, ¿no es cierto? Pero se sabe que las conductas obedientes no se sostienen en el tiempo; en cambio, las conductas adherentes, de un paciente que tiene la plena convicción de lo que va a hacer, por qué lo hace, lo que le va a costar, y cuál es el beneficio y el perjuicio, esas se sostienen mejor. 

–¿Puede ocurrir que el paciente oponga al psicooncólogo con el médico y siembre discordia en el equipo? 

–Eso hay que poder leerlo bien, depende de la formación del psicooncólogo. Un paciente con una enfermedad grave es un paciente regresivo, porque el miedo te pone aniñado, pueril. Y así como los chicos tratan de poner una cuña entre los padres, es probable que el paciente se queje con el oncólogo del psicooncólogo, y con el psicooncólogo del oncólogo. Hay que saber manejar la situación. Lo que sí, no hay que tentarse nunca y creer que esto que dice el paciente es verdad. Cuando la transferencia es positiva, la gente lo ve a uno como una persona especial y superior, necesita verlo así, pero eso es lo que ellos necesitan, no lo que yo soy; si yo me lo creo, soné. 

–¿Hay algún tipo de conformación psíquica que esté asociada particularmente con un tipo de cáncer? 

–Cada cáncer tiene una vivencia especial, porque todo lo que está dentro del cuerpo es misterioso. Tampoco hay una personalidad ligada al cáncer, así como hay personalidad ligada al infarto de miocardio. La persona que no expresa bien su agresividad parece ser que se infarta más, pero no es así con el cáncer. Con el cáncer se han hecho muchos estudios tratando de encontrar correlaciones, pero nunca se ha podido. Eso no quiere decir que no exista, pero nunca se pudo correlacionar. 


 

“ No se trata de lo que se dice, sino cómo se dice. ”

–¿A su juicio, es positivo o negativo dar a conocer en los medios de comunicación los casos de pacientes “célebres”? ¿Cómo influye en la psiquis y las decisiones de los pacientes la información que reciben, muchas veces a través de periodistas no especializados? 

–Es difícil decirlo, porque no se trata de lo que se dice, sino de cómo se dice lo que se dice. Los medios de comunicación y los periodistas tienen la obligación de informar y yo creo que es mejor saber. Pero hay un tema que habría que evaluar y sobre el cual no tengo posición tomada. Cuando alguna de nuestras personalidades más célebres tiene un cáncer, por ejemplo, de mama, y sale a la palestra con muy buena intención hablando a favor del tamizaje, de los controles, y le va bien, eso es bueno. Pero ¿qué pasa cuando le va mal? Genera catástrofes emocionales. Los pacientes que pensaban: “si hago como ella, me voy a curar”, empiezan a creer que ellos también se van a morir. Personalmente, me opongo a la censura, pero creo que tenemos que ser cuidadosos con estas cosas. 

–¿Usted piensa que el psicooncólogo también tendría que tener un lugar en la planificación de campañas de comunicación? 

–Ah, claro. Fundamental. No solo decir lo que es verdad, lo que es cierto, lo que va a hacer bien, sino decirlo de una manera en que pueda ser comprendido y aprendido por las personas.