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Buenos Aires, 01.01.2016

Cáncer: cinco décadas de avances

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50 años en cifras

·     Quienes hoy reciben un diagnóstico de cáncer tienen una sobrevida seis veces mayor que las personas que recibían ese diagnóstico hace 40 años. Entonces, la sobrevida promedio era de tan sólo un año, cuando hoy es de seis años [1].

·     Los mayores incrementos en la sobrevida se han dado en el cáncer de colon –la sobrevida se incrementó 17 veces, pasando de 7 meses en la década del 70 a 10 años en la actualidad–; y en el linfoma no-Hodgkin –se incrementó 10 veces, pasando de 10 meses a 10 años–. La sobrevida del cáncer de mama se ha duplicado desde los años 70, y ya desde la década de 1990 se encuentra por arriba de los 10 años [2].

·     La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en 2030 el número anual de muertes por cáncer ascenderá a 12 millones [3]. En 2008 se diagnosticaron 12,7 millones de nuevos casos de cáncer en todo el mundo, y 7,6 millones de personas murieron durante ese periodo a causa del cáncer.

Avances en el diagnóstico

·     La implementación del Pap como método de screening para cáncer de cuello de útero ha demostrado reducir en un 80% la mortalidad [4], mientras que la mamografía aplicada como método de screening para cáncer de mama en mujeres de 50 a 69 años, ha demostrado reducir en un 25% la tasa de mortalidad de esa enfermedad [5].

·     La técnica de reacción en cadena de la polimerasa o PCR ha permitido el desarrollo de test moleculares que permiten determinar la predisposición a padecer algunos tipos de cáncer, diagnosticar la enfermedad y decidir su tratamiento [6].

·     Hoy los tests genéticos son la piedra angular de la llamada terapia dirigida contra en cáncer y del desarrollo de la medicina personalizada en oncología, ya que permiten implementar terapias específicas para las características biológicas individuales de cada tumor [7]. En ese sentido, los biomarcadores genéticos permiten determinar qué pacientes se verán más beneficiados con determinado agente terapéutico [8].

Cirugías menos invasivas

·     Distintos avances en cirugía han permitido intervenciones mucho menos invasivas, con mejores resultados, permitiendo una mayor sobrevida, menos complicaciones y un más veloz retorno a las actividades cotidianas [9].

·     Ese es el caso de la mastectomía radical que dejó de ser el estándar de tratamiento para el cáncer de mama en la década de 1970, dejando lugar a cirugías más conservadoras (lumpectomía) pero igualmente efectivas [10]. Lo mismo ocurrió con el cáncer de recto, en el que la adopción en 2003 de la escisión mesorrectal como gold standard permite remover sólo el foco tumoral preservando así la función intestinal y evitando la colostomía (o ano contra natura) [11].

·     Desde los primeros 3 pacientes con leucemia que fueron curados en 1968 mediante el trasplante de médula ósea, ese procedimiento se ha expandido al punto de que en la actualidad se realizan unos 50 a 60.000 al año, para el tratamiento no sólo de leucemia, sino también de linfomas, mielomas e incluso ciertos tumores sólidos [12].

Avances en quimio y radioterapia

·     La quimioterapia y la radioterapia han mejorado significativamente en centrar su ataque en las células enfermas, permitiendo minimizar sus efectos adversos [13].

·     La tomografía computada y la resonancia magnética permiten hoy planificar y administrar de forma más precisa los tratamientos de radioterapia [14]. Introducida a fines de los 90, la terapia radiante conformal (CRT) ha permitido mapear los tumores en forma tridimensional [15].

·     Desde la introducción del primer agente quimioterápico en 1962 (el 5-fluoracilo), la investigación se abocó a mejorar la efectividad terapéutica y a reducir las toxicidades asociadas de estos medicamentos [16]. La introducción en los 70 del cisplatino fue otro hito del tratamiento del cáncer [17]. Lo mismo ocurrió con el paclitaxel que demostró una gran actividad en cáncer de ovario [18].

·     Dos estrategias que permitieron un gran avance en el tratamiento de los tumores sólidos fueron la neoadyuvancia y la adyuvancia, que consisten en administrar drogas oncológicas antes y después de la cirugía, respectivamente [19].

·     Es así como la adopción de tratamientos hormonales como el tamoxifeno en forma adyuvante tuvo un impacto significativo en la sobrevida las mujeres con cáncer de mama temprano [20]. El trastuzumab en mujeres con estadíos tempranos de cáncer de mama HER2-positivo redujo un 52% la recurrencia de la enfermedad [21].

 

Vacunas preventivas

·     Las actuales vacunas contra el virus de la hepatitis B, que ofrecen un 95% de eficacia, fueron las primeras vacunas contra un importante causante de cáncer [22].

·     Las vacunas contra el virus papiloma humano (VPH) permiten prevenir la infección de las cepas de “alto riesgo” del ese virus [23] cuya infección es la causa del 99,7% de todos los cáncer cervicales [24].

Terapias dirigidas contra el cáncer

·     El descubrimiento de los cambios moleculares que ocurren a nivel de los genes fueron clave para el desarrollo de las llamadas terapias dirigidas, que atacan selectivamente a las células tumorales [25]. Esas terapias que hoy se emplean para el tratamiento de muchos tipos de cáncer, como el de mama, colon, pulmón, páncreas, linfoma, leucemia y mieloma [26], abrieron el camino hacia la personalización de los tratamientos oncológicos a la medida de las necesidades del paciente [27].

·     El primer anticuerpo monoclonal dirigido contra un marcador molecular presente en células tumorales es el trastuzumab, aprobado en 1998, que ataca las células tumorales de cáncer de mama metastásico que sobre-expresan el gen HER2 [28]. Otro ejemplo de tratamiento dirigido es el rituximab, un anticuerpo monoclonal específico para el tratamiento de pacientes con linfomas no-Hodgkin CD-20 positivo [29].

·     Otro camino fructífero e innovador dentro de las terapias personalizadas para el cáncer es el desarrollo de agentes que atacan selectivamente blancos moleculares que estimulan la formación de vasos sanguíneos que nutren al tumor, un proceso llamado angiogénesis [30]. El primer agente antiangiogénico aprobado fue el Bevacizumab, tras demostrar una mayor sobrevida en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico [31].

·     Otro hito en la personalización de las terapias oncológicas fue el imatinib, una pequeña molécula que inhibe las señales moleculares en los casos de leucemia mieloide crónica que expresan un defecto genético llamado cromosoma Filadelfia [32].

Cuidados paliativos

·     Los cuidados paliativos, que surgen en la década de 1960 con la creación de los hospices y el movimiento liderado por Dame Cicely Saunders [33], se afianzan en la década de 1980 tras la aparición de nuevas drogas que llevan a poner foco en los síntomas y efectos adversos del cáncer y de su tratamiento [34].

·     En la actualidad, el alivio del dolor asociado al cáncer es una de las principales áreas de debate e investigación en oncología [35].

 

Referencias

1. Living after diagnosis; median cancer survival times. Macmillan Cancer Support 2011. Disponible en: http://www.macmillan.org.uk/Documents/AboutUs/Newsroom/LivingAfterCancerMEdianCancerSurvivalTimes.pdf
2. Living after diagnosis; median cancer survival times. Macmillan Cancer Support 2011. Disponible en: http://www.macmillan.org.uk/Documents/AboutUs/Newsroom/LivingAfterCancerMEdianCancerSurvivalTimes.pdf
3. WHO, Cancer. Disponible en: http://www.who.int/cancer/en
4. The European Union, European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (2008) Disponible en: http://screening.iarc.fr/doc/ND7007117ENC_002.pdf
5. Vainio H, Bianchini f, eds. IARC handbook of cancer prevention. Vol 7. Breast Cancer Screening. Lyon, France: IARC Press, 2002.
6. Roche.com, Roche PCR. Disponible en: htpp://molecular.roche.com/About/pcr/Pages/default.aspx
7. Sullivan R, er al. Dellivering affordable cancer care in high-income countries, The Lancet Oncology, 2011;12:933-80.
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9. Mack MJ Minimmaly invasive and robotic surgery JAMA. 2011; 20:701-720.
10. Veronesi U and Zurrida S Optimal Surgical Treatment of Breast Cancer. The Oncologist December 1996 vol. 1 no. 6 340-346.
11. Ridgway, Paul F; Darzi, Ara W The Role of Total Mesorectal Excision in the Management of Rectal Cancer. Cancer Control 2003, 10/3. 205-211.
12. Bluhme KG. Hematopoietic cell transplantation; from curative concept to cure. Am Soc Hematol 2008 ASH anniversary brochure, 50 Years in Hematology: Research That Revolucionized Patient Care. Gratwohl A. Activity survey and historical perspective of autologous stem cell transplantation in Europe. Semin Hematol. 2007 Oct; 44(4):220-6.
13. Jemal A, Ward E, Thun M (2010) Declining Death Rates Reflect Progress Against Cancer. PLoS ONE 5(3):e9584.
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15. Zietman AL, DeSilvio ML, et al Comparison of Conventional-Dose vs High Dose Conformal Radiation Therapy in Clinically Localized Adenocarcinoma of the Prostate. JAMA. 2005;294(10:1233-1. Robertson JM, Ten Haken RK, Hazuka MB et al. Dose escalation for non-small cell lung cancer using conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 15;37(5):1079-85.
16. Shimma N, Umeda I, Arasaki M The design and synthesis of a new tumor-selective fluoropyrimide carbamate, capecitabine. Bioorg Med Chem. 2000 Jul;8(7):1697-706.
17. Kelland L The resurgence of platinum-based cáncer chemotherapy. Nature Reviews Cancer 2007, 7, 573-584.
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